Plano de saúde é condenado a indenizar beneficiária por negar procedimentos



A Caixa de Assistência do Banco do Brasil (Cassi) foi condenada a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 4 mil a uma beneficiária que teve recusados seus pedidos de autorização de exames de sangue e tomografia, sob o argumento de a emergência não ser oriunda de acidente, além da negativa de procedimento cirúrgico posterior.

A 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA) manteve a sentença de primeira instância, que ainda condenou o plano de saúde ao custeio dos procedimentos médicos, bem como ao pagamento de R$ 872,30, a título de danos materiais.

Em suas razões, a Cassi alegou que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (CDC) às relações existentes entra as operadoras de planos de saúde da modalidade de autogestão e seus filiados.

Sustentou que o atendimento médico em questão não seria passível de cobertura ante o não cumprimento do período de carência previsto em contrato.

O desembargador Marcelino Everton (relator) entendeu que o CDC se aplica ao caso, visto que o contrato em questão configura uma relação de consumo, nos termos de norma do Código.

O relator disse que o argumento de que o contrato da autora da ação estava no período de carência não autoriza a recusa ao tratamento cirúrgico, em se tratando de procedimento de emergência, que é de cobertura obrigatória, o que afasta o prazo de carência, de acordo com precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Desembargador Marcelino Everton foi o relator
do processo (Foto: Ribamar Pinheiro
Lembrou ainda que o STJ proclama a incidência da responsabilidade civil por dano moral em casos análogos, entendendo que a recusa ao cumprimento de obrigação contratual pela operadora do plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica no espírito do beneficiário que, ao pedir a autorização, já se encontra em condição de dor, abalo psicológico e com saúde debilitada.



O órgão colegiado do TJMA negou provimento ao apelo do plano de saúde para manter a sentença de base em todos os seus termos. (Processo nº 35331/2018 – São Luís).

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